职工医疗保险

1、职工参加医疗保险后，个人账户划入是多少？

答：在职职工按工资缴费基数缴纳的2%全部计入个人账户，单位缴纳的6.8%不计入个人账户；符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金水平的2%划入，划入额度暂定80元/月，待2022年自治区基本养老金水平数据发布后进行调整并补划差额。

2、灵活就业人员参加医疗保险后，个人账户划入是多少？

答：灵活就业人员按照8%缴费的，缴费基数2%计入个人账户；灵活就业人员按照6%缴费的，缴费期间不设个人账户。

3、企业职工、灵活就业人员退休后还缴费吗？

答：达到法定退休年龄的企业职工、灵活就业人员，其职工医疗保险缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于15年的，自办理医保退休待遇核定后享受职工医保退休待遇，企业和灵活就业退休人员不再缴费。社保退休医保缴费年限未满的，仍需继续缴纳，缴纳期间享受职工医保退休待遇，不划个人账户。

4、什么是住院起付线？职工基本医疗保险住院报销比例是多少？

答：住院起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的住院门槛费；住院起付线按次收取，年度内起付线累加至1000元时，不再扣减起付线，不同级别医疗机构起付线标准不同，一级医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构600元。

职工基本医疗保险住院报销比例：一级医疗机构在职职工报销95%，退休职工报销98%；二级医疗机构在职职工报销92%，退休职工报销95%；三级医疗机构在职职工报销86%，退休职工报销90%。年度合规限额为12万元。

5、职工患结核病有没有什么特殊报销政策？

答：经结核病定点医疗机构和肺结核筛查确诊的肺结核病职工患者，在定点医疗机构发生的门诊就医检查治疗费用报销时不设起付线，政策范围内费用报销比例为100%；传染期的患者住院治疗，出院结算时，不设住院起付线，不分甲乙目录、不分医院级别，政策范围内费用住院报销比例统一按90%支付。

6、参保职工未按规定转院，是否报销？

答：到喀什地区以外就医未按规定办理转诊转院手续的，职工医保、医疗救助（含二次救助）参照同级定点医疗机构住院费用报销比例降低10%予以报销，大额医疗费用补助、公务员医疗补助、大病保险不降低报销比例。未办理转诊转院在统筹区外定点医疗机构就医的，需办理临时外出备案，可在医院降低报销比例直接结算。

7、异地居住的参保职工如何结算？

答：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等可通过办理异地就医备案的方式实现在居住地定点医疗机构就医直接结算。

8、如何办理异地就医备案？

答：办理异地就医备案登记可通过国家医保服务平台APP、新疆医保服务平台APP、微信小程序、电话、参保地医疗保险经办机构窗口等多种方式办理异地就医备案业务。异地就医备案登记后，返回参保地或变更就医地城市的时间间隔不得少于3个月。

9、患重特大疾病参保患者，去外地治疗是否需要办理转诊转院手续？

答：对确诊的组织器官移植、恶性肿瘤、血液病等重特大疾病参保患者，可向参保地医保经办机构申请办理《组织器官移植、恶性肿瘤、血液病重大疾病患者转外就医直通车专用证》，患者因救治需要到地区外定点医疗机构就医的，凭直通车专用证直接在地县两级医保经办机构办理转外就医备案手续，就可到外地就医治疗。转外就医备案手续有效期为90天，每次就医前均需向参保地医保经办机构电话备案。

职工共济保障

10、改革后，个人账户原有的钱会变少吗？医保待遇会降低吗？

答：改革后参保人个人账户现有的钱不会减少，仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化，划入个人账户的钱是减少了，但增加了门诊共济保障方式，总体来说，个人门诊就医负担降低了。

11、听说个人账户的使用范围变宽了？个人账户使用范围增加了什么内容？

答：是的。一是扩大了享受人群范围：扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。二是扩大了账户支付范围：定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用；配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。

12、家庭个人账户共济需要申报办理吗？

答：需要办理。请下载“新疆医保服务平台”APP，进入“服务大厅”-“业务办理”-“个人账户家庭共济”建立医保家庭共济关系。

13、参保人员如何享受普通门诊待遇？

答：参保的职工均可在定点医疗机构和定点药店，使用医保电子凭证或社会保障卡进行医保门诊结算享受门诊共济保障待遇。

14、职工在异地能不能享受门诊统筹待遇？

答：参保人员在异地就医需办理异地备案手续，即可在异地医疗机构享受门诊报销待遇，但不能使用亲属个人账户共济结算。

15、当年门诊限额没有用完第二年可以用上一年剩余限额吗？

答：不能。职工门诊支付限额跨年不累计，即一个自然年度内只使用当年度限额，不能再累积到下一年度使用。

16、职工医保门诊统筹报销比例是多少？

答：参保职工在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、（定点药店）购药等发生的政策范围内的医疗费用，超过起付线以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予报销。

首次起付标准一级（含药店）、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、20元、60元。第二次及以后分别为5元、10元、30元；在职人员支付比例分别为75%、65%、55%，退休人员支付比例分别再提高5个百分点；年度最高支付限额为3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准，即：一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为100元、200元、600元。

职工门诊特殊慢性病

17、职工门诊特殊慢性病有哪些？

答：职工门诊特殊慢性病共计31种，其中有限额的门诊慢性病19种，分别为高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、肺源性心脏病、癫痫、慢性肾炎、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病（老年性痴呆）、风湿性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、糖尿病并发症、前列腺炎、重症肌无力、包虫病、布鲁氏杆菌症；无限额的门诊慢性病12种，分别为耐多药结核病(MDR-TB)、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、门诊放化疗、肝硬化、慢性活动性肝炎、精神病、重型系统性红斑狼疮、血友病、肾病综合症（含慢性肾功能衰竭、血液透析）、再生性障碍贫血、白血病。

18、职工门诊特殊慢性病报销比例是多少？

答：参保职工患门诊特殊慢性病发生的政策范围内门诊用药、治疗、检查、检验费用，有限额的门诊慢性病报销比例为90%；无限额的门诊慢性病按照同级定点医疗机构住院支付比例报销。（具体病种限额、支付限额详见喀什地区医疗保障局公众号）

19、职工门诊特殊慢性病能申请几种？

答：职工门诊特殊慢性病申报病种数不限，由具有慢性病诊断资格的定点医疗机构鉴定办理。因特殊原因，未及时办理无限额的门诊特殊慢性病患者，从确诊之日起享受无限额门诊慢性病政策。

职工大额医疗费用补助

20、职工大额医疗费用补助如何缴纳？

答：参保职工个人每月缴纳10元，用人单位为职工每人每月缴纳10元。灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险的失业人员个人每月自行缴纳20元。

21、职工大额医疗费用补助报销比例是多少？

答：对职工医保年度内限额12万元（不含12万元）至24万元（含24万元）政策范围内医疗费用按90%的比例报销；24万元（不含24万元）至35万元（含35万元）政策范围内医疗费用按95%的比例报销。

公务员医疗补助

22、哪些单位人员可以参加公务员医疗补助？

答：机关（含参公）单位在职职工及退休人员参加公务员医疗补助。2021年5月1日起，喀什地区已参加职工基本医疗保险的各类事业单位，可自愿参加公务员医疗补助，所需经费由本单位自行解决。

23、公务员医疗补助缴费标准是多少？

答：由所在单位按职工医保缴费基数的2%缴纳公务员医疗补助，缴费基数的1%划入个人账户，职工个人不需缴费。

24、公务员医疗报销比例是多少。

答：对个人自付超过本人年工资收入1％以上的政策范围内医疗费用给予报销，职工医保和大额医疗费用补助限额35万元以内部分按100%报销，35万元以上部分按90%报销。公务员医疗补助不设年度最高支付限额。

职工大病保险

25、职工大病保险报销比例是多少？

答：对经职工医保、大额医疗费用补助（公务员医疗补助）报销后，政策范围内个人自付费用在1.6万元以上的部分按80%报销，不设年度最高支付限额。

职工医疗救助

26、患大病的困难职工医疗救助报销比例是多少？

答：经民政局认定的困难职工发生政策范围内医疗费用，经职工医保、大额医疗费用补助（公务员医疗补助）、大病保险、职工互助、困难职工大病救助（工会）依次报销后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。对政策范围内个人自付医疗费用超过3000元以上的部分，由医疗救助资金按80%给予救助，年度最高支付限额6万元。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经初次救助后，政策范围内个人自付费用负担仍然较重的，给予二次救助，按60%进行救助且无限额。

职工生育

27、女职工生育医疗费报销比例是多少？

答：用人单位已经缴纳生育保险费的，对女职工发生符合国家、自治区规定的生育医疗费，参照相应等级定点医疗机构住院比例报销。属于救助对象的，同等享受医疗救助待遇。参加职工医保的灵活就业人员、失业保险金代缴基本医疗保险费人员的生育医疗费用，按照相应规定进行报销。对于职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，其生育医疗费用参照相应等级医疗机构住院比例报销。

28、女职工生育期间生育津贴如何享受？

答：参保女职工按规定享受生育津贴，生育津贴按照国家和自治区规定的职工产假天数计发，每天计发标准为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《新疆维吾尔自治区人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限执行。单位女职工连续缴费满10个月即可享受生育津贴；缴费未满10个月的单位女职工只享受生育医疗费，不享受生育津贴。

在职职工互助保障

29、在职职工互助保障保障范围是哪些人群？

答：凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位工会申请参加职工互助，按规定标准（110元/年）缴纳会费后成为会员。

30、参加在职职工互助保障可以享受什么待遇？

答：1.职工基本医疗保险报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过基本医疗保险报销额的20%）的50%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的，只能领取前两次住院医疗互助金。2.对于超过基本医疗保险最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内，会员可以按照基本医疗保险报销范围规定的职工自付部分医疗费用的40%领取互助金，最高不超过5000元。会员在同一互助保障期内只能领取第一次大额补助互助金。

自治区人身意外伤害保险

31、意外伤害保障哪些人群？

答:新疆户籍的居民、参加自治区或兵团医保的非新疆户籍居民及援疆工作人员。

32、参加人身意外伤害保险交不交费？

答：参加人身意外伤害保险个人不交费，由自治区各级财政按10元/人/年筹资标准进行安排。

33、哪些医疗费用是人身意外伤害保险赔付范围？

答：参保人员在新疆区域内遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害，人身意外伤害保险对该事件导致的身故、残疾、门急诊和住院医疗等给予赔付。人身意外伤害保险的医疗赔付范围与职工基本医疗保险的支付范围一致，在基本医疗保险、大病保险等报销后的基础上再进行赔付。

34、人身意外伤害保险如付赔付？

答：（一）意外伤害身故:意外伤害发生之日起180天内致身故的最高赔付5万元。

（二）意外伤害伤残:按“行标”评残等级赔付，最高赔付5万元。(注:意外身故和意外伤残两项赔付金额，累计最高以5万元为限)

（三）意外伤害医疗:

1.参加职工医保的人员，赔付标准=(门诊或住院实际发生的意外医疗费用-医保支付部分-自费自付部分-900元)×50%(注:门诊、住院医疗费用各免赔900元/次，下同)。

2.未参加基本医疗保险的人员，赔付标准=(门诊或住院实际发生的意外医疗费用-自费自付部分-900元)×15%。

3.住院治疗赔付最长从意外伤害发生之日起至第180日止的医疗费;门诊治疗赔付最长从意外伤害发生之日起至第15日止的医疗费。(注:门诊和住院意外医疗费两项赔付金额，合计以1.5万元为限)

（四）意外伤害住院津贴:意外伤害住院每日赔付住院津贴20元，一次住院最高赔付15日，年累计住院最高赔付90日即1800元。因同一意外事故多次住院的最高赔付15日。

35、人身意外伤害保险在何处办理？

答：喀什地区、各县市医保经办大厅均设有保险公司意外伤害保险赔付服务窗口，参保人员如发生意外伤害事故的，可携带规定的材料前往办理。