之前和大家分享过不少喀什地区医保相关内容，但我发现很多朋友对医保政策依旧了解甚少。今天小编一次性把相关事宜完整梳理清楚。本文内容篇幅稍长，下面整理了本次讲解的全部要点，大家可以结合自身情况，按需查看对对应板块！

一、喀什地区职工基本医疗保险

二、喀什地区职工医保参保等待期与断缴补缴相关规则

三、医保账户分类及各账户功能说明

四、职工医保报销待遇

五、职工配套补充保障

六、城乡居民基本医疗保险

七、居民医保报销待遇

八、居民配套补充保障

九、职工、居民通用公共医保政策

十、医保基金不予支付的范围

十一、医保常见高频问答

十二、喀什地区职工基本医疗保险

（一）参保人群

1.机关、事业单位、企业所有在岗职工；

2.个体户、打零工、无单位的灵活就业人员可自愿参保。

（二）缴费标准

1.在职职工

职工医保费用由单位、个人共同缴纳：

（1）单位缴纳部分：缴费基数×6.8%（含6%基本医疗保险、0.8%生育保险），资金全部划入统筹账户；

（2）个人缴纳部分：缴费基数×2%，按月划入参保人医保个人账户。

2.退休职工

完成医保退休手续后，无需继续缴纳职工医疗保险费，终身享受职工医保报销待遇；每月由统筹基金定额划入87.49元至个人账户。

3.灵活就业人员职工医保

分两档自主选择缴费：

（1）按8%费率（单位对应6%+个人对应2%）缴费：设立医保个人账户；

（2）仅按6%单位对应费率缴费：缴费期间不建立个人账户。

4.失业人员（失业金代缴医保）：统一按8.8%费率缴费，不用自己掏钱。

（三）缴费基数：

（1）用人单位缴纳医保的缴费基数为本单位职工工资总额，职工个人缴费基数以本人实际工资收入核定。

（2）职工个人缴费基数不设上限，但最低不能低于本统筹地区上年度社会平均工资的60%。

（3）个体工商户经营者及其从业人员，统一以统筹地区上年度社会平均工资作为缴费基数。

（4）灵活就业人员缴费基数，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。

（5）领取失业保险金、由失业保险基金代缴医保的人员，缴费基数按统筹地区上年度社会平均工资核定。

二、喀什地区职工医保参保等待期与断缴补缴相关规则

（一）首次参保待遇等待规则

1.单位在职职工首次参保：完成参保缴费后，次月起正常享受医保报销待遇。

2.灵活就业人员首次参保：需连续足额缴费满6个月，期满后方可享受医保报销待遇。

（二）医保断缴、续缴待遇规定

1.断缴3个月内续保补缴：在职职工、灵活就业人员及时足额补缴欠费后，医保待遇正常恢复，无需重新计算等待期。

2.断缴超过3个月再次参保：①单位在职职工：按首次参保政策，缴费次月起恢复医保报销待遇；②灵活就业人员：视同新参保，需重新计算6个月待遇等待期，等待期间无法享受医保报销。

（三）职工医保退休最低缴费年限

达到法定退休年龄，同时满足以下条件，退休后无需缴费，终身享受职工医保待遇：

1.累计缴费年限：男性满25年、女性满20年（视同年限+实际缴费年限合并计算）；

2.硬性实际缴费要求：本人实际缴纳医保费用年限不得少于15年。

（四）医保补缴的情形

1.单位漏缴、欠缴职工医保：凭劳动关系相关证明材料，可办理对应时段医保补缴，补缴期间的产生的医疗费用不予报销；

2.退役军人：服役期间未参保的，可按政策补缴当兵阶段职工医保；

3.在职职工/灵活就业人员：医保断缴3个月以内，可补缴中断期间医保费用。

三、医保账户分类及各账户功能说明

缴纳的医保费用将分两部分，分别划入统筹账户与个人账户：

（一）统筹账户：属于公共统筹资金池，汇集全体参保人员缴费资金。参保人住院、门诊统筹等报销的医疗费用，均从该账户拨付；

（二）个人账户：为个人专属资金账户，账户内资金归本人所有，可用于购药、就医结算，也可代缴家庭成员城乡居民医保、福康保等，开通家庭共济后可供亲属共用。

（三）个人账户（医保卡里的钱）支取条件

满足其一可一次性取出余额：

1.医保关系需转移到外地，当地不接收医保余额转移；

2.参保人去世；

3.出国定居、外籍人员回国；

4.自愿转居民医保，放弃职工医保身份。

四、职工医保报销待遇

（一）普通门诊

1.报销规则：在职职工、灵活就业人员，在定点医院门诊看病、拿药、做检查，符合医保规定的花费，扣掉起付线后，当年报销额度内，按比例报销。

2.起付线（每次看病自己承担）：

一级医疗机构：首次20元，二次以后10元。

二级医疗机构：首次40元，二次以后20元。

三级医疗机构：首次80元，二次以后40元。

3.报销比例：

在职人员：一级医疗机构报80%，二级70%，三级60%；退休人员在上面比例基础上，再多报5%。

4.单次报销封顶：一级300元、二级800元、三级1300元；全年最高报4000元；

5.耗材/药品自付标准：乙类药先自付5%，部分诊疗项目自付10%，500元以上耗材先自付15%。

（二）门诊慢性病（共37种）

23种有限额慢性病：高血压、冠心病、糖尿病等，政策内费用统一报90%，年度封顶2500-6000元不等；

14种无限额慢性病：肿瘤透析、器官移植、精神病、血友病等，起付线按照住院起付线10%收取，按同级定点医疗机构住院报销比例执行；没来得及办慢病手续，确诊当天起就能享受慢病报销。

开药：平时最多开2个月药量；外出驻村、务工可申请开3个月药量。

申报：带病历、身份证、社保卡去参保地有评审资质医院填表申报，专科医生评审。

（三）住院报销

住院起付线（按次收取）：一级200元、二级400元、三级800元；

报销比例：在职一级95%/二级92%/三级86%；退休一级98%/二级95%/三级90%；

耗材/药品自付标准：乙类药先自付5%，部分诊疗项目自付10%，500元以下耗材无自付，500元以上耗材自付15%，丙类耗材全部自费；

职工医保统筹基金年度最高支付限额12万元。

（四）异地看病转诊规则

1.在本统筹区内看病，不用开转诊单；要去外地就医，必须按流程逐级办理转诊。

2.未提前办理转诊手续自行前往外地就医，无论疆内跨地区还是跨省就诊，如未完成异地就医备案，所有医疗费用需个人先行全额垫付，返回参保地医保经办机构手工报销，报销比例相应下调10%。

3.如需外出就医且未办理转诊手续，务必提前完成异地就医备案；完成备案后可在就诊医院直接一站式结算，若备案类型选择临时外出，报销比例下调10%。

4.长期在外打工、居住、养老的参保人，线上申请长期异地备案，备案成功后，至少6个月不能更换备案地。办理长期备案需要提供居住证；如果先凭承诺临时办好长期备案，务必在2个月内补齐居住证材料，超期没补齐，系统会自动按临时外出结算，报销同样降10%，自此条备案记录结束之日起，一年内不得再次以承诺方式办理异地就医备案。

5.恶性肿瘤、器官移植、血液病等特殊病种患者可申请办理异地就医直通车证，持证异地就医无需另行办理转诊转院手续；单次备案有效期为90天，90天内再次住院需重新办理备案。

五、职工配套补充保障

（一）职工大额医疗补助（必交）

1.缴费：单位与职工个人每月各缴纳10元；灵活就业每月自己交20元；

2.报销：职工基本医保报满12万后，12-24万报90%，24-35万报95%。

（二）公务员医疗补助（机关/参公单位自愿参加）

1.单位按2%缴费基数缴费，个人不交；一半划入医保个人账户；

2.起付标准按个人年工资收入1%计算；基本医保和大额补助报销后，35万元以内起付线以上自己承担的费用全部报销；超过35万部分报销90%，全年报销不设最高限额。

3.厅级干部、正高职称可住干部病房，超出普通床位费部分全额补助。

（三）职工大病保险（不用个人交钱）

基本医保、大额补助报完后，个人自付合规费用超1.67万以上部分按80%报销，年度最高支付限额70万。

（四）职工医疗救助（仅限工会认定困难职工）

多重报销后个人花钱仍多可申请救助；个人自付部分超过统筹地区上年度在职职工平均工资收入，经工会认定为困难职工身份后可申请救助，初次救助起付线5000元，超过起付线部分报60%，一年最多报2万；二次救助起付1万（按次收取），报销60%，无年度限额。

（五）职工生育保险（合并在职工医保内）

1.生育津贴：女职工连续缴费满10个月，可申领生育津贴，生育津贴按照国家及自治区规定的产假天数计发，每日发放标准为职工所在单位上年度职工月平均工资÷30；连续缴费不足10个月的，仅报销生育医疗费用。

2.产检补贴：女职工产前检查补贴2000元。

3.生育医疗费用：政策范围内全额保障。

4.男职工参加基本医疗保险未就业配偶生育：按照在职女职工报销比例报销。

（六）在职职工互助保障（工会会费，110元/年）

医保报销后个人自付部分可再报50%，年度住院最多报2次；大额补助范围内自付费用最高再报5000元，年度内只能领取一次大额补助互助金

（七）离休干部单独保障

按参加革命时间每年发放医疗周转金，当年花不完归自己，超支全部据实报销。

六、城乡居民基本医疗保险

（一）参保人群

没缴职工医保的所有城乡居民、学生、儿童。

（二）缴费标准（2026年）

1.缴费标准：城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为1124元/人・年，南疆地区每人补贴30元，中央及自治区财政补助754元，居民实际仅需缴纳370元；特困人员、孤儿全额资助，个人无需缴费；低保对象资助300元，个人仅承担70元。

2.缴费时间：上一年9-12月集中缴费，当年6月30日后缴费无财政补贴，全额缴费；

3.断缴等待期新规：除特困（含孤儿）、低保、新生儿、退役军人外，错过集中缴费期参保，统一等3个月才能报销；断缴每多1年多等1个月，最多累计等6个月；

4.连续参保激励：自2025年起连续参加城乡居民医疗保险满4年，每多交1年大病保险多报5000元；当年没看病报销，次年大病保险多5000元封顶额度；断保重新参保取消激励，大病封顶降低5000元。

七、居民医保报销待遇

（一）普通门诊统筹

统一按90%报销；单次封顶：村卫生室60元、乡镇卫生院70元、县级医院90元；年度门诊支付限额300元；耗材药品自付标准和职工一致：乙类药5%、诊疗项目10%、500元以上耗材15%。

温馨提示：三级医疗机构不开放居民门诊统筹结算，三级医疗机构门诊所有费用需个人全额承担。

（二）门诊慢性病（39种）

24种有限额慢病：高血压、糖尿病等，二级及以下医疗机构报70%，三级医疗机构报60%，年度支付限额2000元；15种无限额慢病：肿瘤、透析、精神病等，起付线按照住院起付线10%收取，按住院比例报销。

（三）两病专项保障（高血压、糖尿病）

二级及以下医疗机构按70%报销；高血压年度限额300元，糖尿病年度限额400元，两种病额度可叠加；村卫生室、乡镇卫生院可直接登记，不用额外提交材料。

（四）居民住院报销

起付线（按次收取）：一级200元、二级500元、三级800元；报销比例：一级90%、二级80%、三级60%；65岁以上老人再多报5%；耗材规则和职工一致，居民医保统筹基金年度最高支付限额12万元。

（五）异地看病转诊规则

1.在本统筹区内二级医院就医不用开转诊单；三级医疗机构看病必须逐级转诊；自行去三级医疗机构就医报销比例统一少报20%；要去外地就医，必须按流程逐级办理转诊。

2.未提前办理转诊手续自行前往外地就医，无论疆内跨地区还是跨省就诊，如未完成异地就医备案，所有医疗费用需个人先行全额垫付，返回参保地医保经办机构手工报销，报销比例相应下调20%。

3.如需外出就医且未办理转诊手续，务必提前完成异地就医备案；完成备案后可在就诊医院直接一站式结算，若备案类型选择临时外出，报销比例下调20%。

4.长期在外打工、居住、养老的参保人，线上申请长期异地备案，备案成功后，至少6个月不能更换备案地。办理长期备案需要提供居住证；如果先凭承诺临时办好长期备案，务必在2个月内补齐居住证材料，超期没补齐，系统会自动按临时外出结算，报销同样降20%。

5.恶性肿瘤、器官移植、血液病等特殊病种患者可申请办理异地就医直通车证，持证异地就医无需另行办理转诊转院手续；单次备案有效期为90天，90天内再次住院需重新办理备案。

八、居民配套补充保障

（一）城乡居民大病保险（个人不交钱）

普通居民：基本医保报完自付超10000元以上部分按80%报销，年度最高支付限额30万元；特困、低保对象经基本医保报销完自付超5000元部分按85%报销，无报销上限。

（二）城乡居民医疗救助

第一类救助对象：特困人员、孤儿经基本医保、大病保险等多重保障报销后，个人合规自付医疗费用全额救助，无年度支付限额。

第二类救助对象：低保对象初次救助不设起付线，政策范围内个人自付费用按80%救助，年度最高救助限额2万元；二次救助：规范转诊且在疆内就医、个人负担仍较重的，单次起付线4000元，超出部分按60%救助，无年度支付限额。

第三类救助对象：低保边缘家庭成员、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户个人合规自付费用超出年度监测预警线7416元后方可救助；初次救助起付线2000元，超出部分按60%救助，年度最高救助限额2万元；规范转诊且个人负担较重的可享受二次救助，单次起付线8000元，超出部分按60%救助，无年度支付限额。

第四类救助对象：因病致贫重病患者个人合规自付费用超出年度监测预警线19948元可依申请救助；初次救助起付线5000元，超出部分按60%救助，年度最高救助限额2万元；规范转诊且个人负担较重的可享受二次救助，单次起付线10000元，超出部分按60%救助，无年度支付限额。

补充说明：门诊救助、住院救助共用年度救助限额。

（三）城乡居民生育保险

1.城乡居民不享受生育津贴，居民生育按医院等级住院比例报销；

2.产检补贴：城乡居民产前检查补贴1000元。

新生儿福利：新生儿自出生之日起90天内办理参保缴费的，不设待遇等待期，出生后产生的医疗费用均可按规定报销；出生满90天后参保缴费的，待缴费到账后方可享受医保待遇。新生儿身份仅限出生当年，跨年度自动失效，例：2026年末出生的新生儿，2027年不再认定为新生儿。

九、职工、居民通用公共医保政策

（一）急诊门急诊政策

1-2级危重急诊：按住院标准报销，起付线为住院起付线10%；3-4级普通急诊：按普通门诊政策报销。

（二）人身意外伤害保险（参加自治区城乡居民医疗保险，参保费用由各级财政全额承担，个人无需缴费）

（1）因意外身故一次性赔5万，伤残按等级赔付，不超过5万元；

（2）意外住院医疗费：医保报完剩余部分免赔900元，报销50%，年度最高赔1.5万；

（3）因意外伤害住院每天补贴20元，单次住院最多赔付15天，全年累计90天，赔付额度不超过1800元。

（三）活动性肺结核专项保障

门诊检查治疗不设起付线，100%报销；住院不分医院等级，统一按90%报销，无住院起付线。

十、医保基金不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中报销的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医保不予报销的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

十一、医保常见高频问答

1.什么是医保药品？

在医保药品目录内的药品，被称为"医保药品"，医保药品主要分为三大类，分别是甲类药品、乙类药品和丙类药品。

2.医保药品报销比例跟哪些因素有关？

参保人使用"甲类"药品时，可以全额纳入报销范围。乙类药品有首自付比例，并且同一种药在不同的省市首自付比例会存在一定的差异。具体医保药品的报销比例与参保群众参保性质（职工医保、居民医保），药品分类（甲类、乙类），就诊医院的医院等级（三级、二级、一级及以下），就诊形式（住院、门诊）等有关，除此之外，还与患者是否涉及门诊慢性病、门诊特定药品，双通道等待遇有关。

3.什么是国谈药品？双通道管理药品？

国家医保谈判药品（国谈药品）是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入医保报销范围。"双通道"管理药品（以下简称"双通道"药品）主要是指临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品。参保患者通过定点医疗机构开具的外配处方，在"双通道"零售药店购买"双通道"药品，医保基金按规定予以支付。

4.什么是药品医用耗材集中带量采购？跟以往的采购方式有什么不同？

药品和医用耗材集中带量采购可以理解为一次"团购"。以国家

组织药品集中采购举例来说，就是国家把全国医疗机构零散的药品采购量"打包"，以"团购"的方式向药品企业明确购买的数量、企业根据约定的数量进行竞价，产生中选结果。与以往的采购方式相比，集中带量采购最大的特点就是要求招采合一、量价挂钩。集中带量采购可以给企业一个明确的销售承诺和预期，方便企业安排生产，控制成本，通过市场竞争产生一个合理的价格，达到降低医药价格，减轻患者用药负担，确保医保基金安全可持续的目的。

5.价格降幅这么大，集中采购的中选产品质量有保障吗？

集中采购坚持以市场为主导的价格形成机制，企业自愿参

加、自主报价，通过公平竞争产生中选价格。集中采购挤出的是以往在流通领域长期存在的不合理水分，而非生产成本，相同的企业生产的相同的产品，仅仅是通过集采让价格回到了合理区间，不影响药品和医用耗材的质量水平。同时，药监等相关部门在药品、医用耗材的原辅料、生产工艺、质量检测和疗效等方面制定严格标准，并以契约方式夯实中选企业责任，明确违约惩戒和处置机制，同时强化对中选药品和医用耗材的监督检查和产品抽检，确保中选品种降价不降质。

6.在哪里可以买到这些中选药品，可以使用到这些中选耗材？

药品集中带量采购参与范围是全省所有公立医院、驻豫军队医院，同时，为了增加群众购药的便捷性和可及性、医保定点民营医院和零售药店也可自愿参加。在以上参与集中采购的医院均可购买到中选药品。但由于民营医院和零售药店没有药品零差价的要求，部分民营医院和零售药店中选药品价格可能略有提高。医用耗材相对药品，更多的需要医护人员去使用、集中采购的各类医用耗材在我省参与集采的医院均可以使用到。

7.如何查询医院等级？

登录国家医保服务平台APP，进入查询服务板块，选择定点医疗机构查询，输入医院名称，即可查看医院等级信息。

8.办理异地就医备案后，返回喀什本地就医待遇是否受影响？

不受任何影响，回到参保地喀什就医，报销比例按本地标准执行。

9.怎样查询药品甲类、乙类分类？

关注“国家医保局”官方微信公众号，通过医保目录板块即可查询。

10.在外省缴纳职工医保，是否还需要在喀什缴纳城乡居民医保？

无需重复参保，回喀什看病办理异地备案就能正常报销。

11.职工医保断缴未超过3个月，欠费期间产生的医疗费用能否报销？

欠费期间医保待遇暂停，无法报销。断缴不超3个月，完成补缴到账后恢复正常报销；断缴超过3个月，补缴到账满30天后才可享受医保报销。

12.当月离职办理停保，次月就医能否使用医保报销？

不可以，停保次月医保待遇失效，不能享受报销。

13.错过居民医保集中缴费期，补缴费用为何是1124元？

集中缴费阶段有财政补助，个人仅需缴纳400元；逾期补缴不再享受财政补贴，需全额缴纳1124元。

14.2026年职工医保退休办理条件

①达到法定退休年龄；②医保累计缴费年限：男性满25年、女性满20年，实际缴费年限不少于15年。

备注：城乡居民医保无退休政策，需按年度终身缴费参保。

15.城乡居民2025、2026年连续正常参保缴费，是否存在待遇等待期？

2025年正常参保，且在2026年集中缴费期内完成缴费，2026年全年无等待期，就医可即时报销。

16.城乡居民2025年未参保，2026年集中缴费期内参保缴费，有无等待期？

存在3个月待遇等待期，等待期自2026年1月1日起算，期满后方可享受医保报销。

17.城乡居民历年均正常参保，2026年错过集中缴费期才补缴居民医保，是否设置等待期？

会设置3个月待遇等待期，等待期从保费缴费到账当日起计算。

18.城乡居民历年正常参保，2026年6月30日后补缴居民医保，缴费标准及等待期规定？

补缴标准为全额1124元，补缴后设3个月待遇等待期，等待期自缴费到账之日起计算。